CHERATOCONO
CHIRURGIA DEL CHERATOCONO
L’evoluzione del cheratocono non è, purtroppo, prevedibile: vi sono pazienti in cui la malattia progredisce rapidamente in pochi mesi per poi stabilizzarsi per anni; altre persone peggiorano invece lentamente ma inesorabilmente. Il cheratocono può evolvere al punto da richiedere una soluzione chirurgica.
Cheratoplastica
Negli stadi più avanzati, infatti, la deformazione della cornea non è più compatibile con una corretta applicazione delle lenti a contatto e spesso si associano delle smagliature e delle opacità della cornea che ostacolano in modo irrecuperabile la visione. In questi casi, che rappresentano circa il 20% delle forme più gravi di cheratocono, si rende necessario il trapianto di cornea detto cheratoplastica (quarto stadio).
Questo è un intervento di microchirurgia, eseguito con l’aiuto di un microscopio operatorio. Consiste nella sostituzione della cornea malata con una sana prelevata da un donatore. L’intervento dura da trenta minuti a un’ora e mezza e può essere fatto in anestesia generale o in anestesia locale.
Esistono fondamentalmente due tipi di cheratoplastica:
- Perforante: il disco centrale della cornea viene sostituito completamente, a tutto spessore.
- Lamellare: solo una lamella, uno strato di cornea, viene sostituita.
Per tanti anni il problema maggiore della cheratoplastica è stato quello di reperire un numero sufficiente di donatori. Oggi la disponibilità di cornee è maggiore e quindi il trapianto di cornea non deve più essere visto come un evento eccezionale.
Poiché la cornea è priva di vasi sanguigni, il rigetto della cornea trapiantata è una evenienza poco probabile ma possibile. Attualmente l’intervento più praticato è la cheratoplastica perforante ma c’è una decisa tendenza ad incrementare il numero delle cheratoplastiche lamellari profonde per una serie di utili motivi.
La qualità della visione migliora con il trapianto di cornea, ma in alcuni pazienti altre soluzioni meno invasive possono consentire un controllo della patologia. Questo perché ci sono i possibili rischi della chirurgia ed i risultati visivi spesso sono tali da richiedere comunque l’uso degli occhiali e/o delle lenti a contatto.
CROSS LINKING
Il Cross-linking è una terapia innovativa parachirurgica del cheratocono e delle ectasie corneali. Cross-linking vuol dire “formazione di legami incrociati”.
È una reazione fotodinamica di polimerizzazione del collagene dello stroma corneale in grado di incrementarne la resistenza. La resistenza meccanica della cornea è correlata al numero di fibre e, soprattutto, al numero di legami chimici a ponte che esistono tra di loro.
La tecnica del cross-linking sfrutta una sostanza innocua, la Riboflavina, nota come Vitamina B2, per creare una reazione chimica all’interno dello stroma corneale, innescata dalla luce ultravioletta emessa da una lampada appositamente studiata per questo scopo.
La reazione chimica comporta un moltiplicarsi di legami tra le fibre collagene che, in maniera sorprendente, diventano più spesse, più ordinate e più resistenti a stimoli meccanici e chimici.
Ne risulta una stabilizzazione della cornea con conseguente arresto dello sfiancamento della stessa e, pertanto, del cheratocono. La tecnica fino ad oggi attuata, cosiddetta “Standard”, è caratterizzata dalla rimozione dell’epitelio corneale prima di procedere ad imbibizione dello stroma e a successivo irraggiamento con raggi ultravioletti di tipo A.
Attualmente si sta diffondendo anche una nuova tecnica, destinata a casi particolari e selezionati, che non prevede alcuna rimozione dell’epitelio (Cross-Linking transepiteliale).
CROSS-LINKING STANDARD
La tecnica è semplice e la durata dell’intervento non è molto lunga (45 minuti circa).
L’occhio viene anestetizzato con un collirio ed il paziente viene fatto accomodare su un lettino operatorio. Si posiziona uno strumento che consente di mantenere l’occhio aperto senza fatica e quindi si procede alla rimozione dell’epitelio corneale.
Questo passaggio è necessario per consentire al farmaco di penetrare correttamente all’interno della cornea. La rimozione dell’epitelio non è, comunque, né dolorosa né pericolosa! Come già detto, l’epitelio si rigenera rapidamente, e per questo, nel giro di qualche giorno, sarà di nuovo ben formato.
Una volta che la cornea si è imbibita di riboflavina, somministrata goccia a goccia, bisogna lasciarla esposta all’azione dei raggi ultravioletti di tipo A (UV-A) per circa 30 minuti in modo che i legami tra le fibre collagene si formino numerosi ed in modo uniforme.
In questa fase il paziente dovrà fissare la lampada ed il chirurgo dovrà controllare il corretto allineamento della sorgente luminosa aggiungendo periodicamente altra riboflavina.
Dopo questo passaggio l’occhio viene medicato e si applica una lente a contatto morbida in modo da ridurre il dolore e favorire la corretta guarigione della superficie della cornea.
L’età tipica del cheratocono evolutivo va dai 10-12 ai 35 anni, ma in alcuni casi si può agire anche fino a 36-40 anni visto che il parametro più importante è la progressione clinica e strumentale evidenziabile negli ultimi 6-12 mesi. Per questa ragione è necessario un attento e regolare controllo con visite ed esami ripetuti.
Tra questi bisogna ricordare soprattutto la topografia corneale (in gergo chiamata “mappa”) o la tomografia corneale e la pachimetria.
Utili possono essere anche l’aberrometria e la microscopia confocale.
Un parametro fondamentale per eseguire il cross-linking è lo spessore corneale.
Il trattamento di Cross-linking è anche indicato in caso di intolleranza alle lenti corneali ma ciò va valutato dall’Oculista, caso per caso.
Il più importante risultato del Cross-linking è la stabilizzazione della progressiva deformazione corneale. Il rinforzo del collagene corneale determina, pertanto, una stabilizzazione delle condizioni visive. In quasi tutti i casi si assiste anche una lieve regolarizzazione dell’astigmatismo che si traduce anche in un lieve miglioramento della vista. In base a quanto detto si comprende che la condizione ideale di trattamento è costituita dagli stadi precoci del cheratocono in cui le alterazioni più gravi non si sono ancora manifestate.
Nei primi giorni successivi all’intervento è normale vedere male (offuscamento della vista) ed avvertire un fastidio che può arrivare al dolore ma che sicuramente causa una sensazione di corpo estraneo spesso associata a lacrimazione.
Ciò succede soprattutto perché la rimozione dell’epitelio lascia una specie di escoriazione sulla cornea che quindi comporta disagio. In questa fase di guarigione la cornea, inoltre, funziona male come lente determinando, appunto, una visione offuscata.
La lente a contatto viene rimossa dopo 3-5 giorni e da allora la vista tende progressivamente a migliorare nel tempo. Nella fase postoperatoria una attenta terapia è fondamentale per ridurre il fastidio, per accelerare il recupero e per evitare possibili infezioni.
Dopo la fase post-operatoria precoce la cornea tende ad “assestarsi” lentamente nel tempo: se anche la visione torna a valori buoni nel giro di qualche settimana, sono necessari alcuni mesi per apprezzare al meglio il trattamento! Per questa ragione sono necessari ripetuti controlli e cure prolungate che vanno modulate in base ai rilievi clinici e strumentali.